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中医问诊表

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主要病情 :

寒热

有无怕寒怕冷 :

有无怕风 :

有无怕热 :

有无寒热往来 :

是否表有热里有寒 :

汗

有无汗出 :

出汗部位 :

头

有无头痛 :

有无头晕头眩 :

有无项背强 :

有无鼻干 :

是否鼻塞 :

是否流鼻涕 :

流清涕还是浊涕 :

有无鼻下生疮 :

口

是否口苦 :

是否口臭 :

是否牙痛 :

渴

是否口渴口干 :

喜饮冷水还是热水 :

饮水量 :

呕吐

是否干呕 :

是否呕吐 :

咽喉

是否咽喉肿痛 :

是否咽干 :

是否咽中有异物 :

咳嗽

有无咳嗽 :

咳嗽有无痰 :

清痰还是浊痰 :

是否喘不已 :

聋

是否耳塞 :

是否耳聋 :

是否耳鸣 :

身

是否身上有疮疹 :

是否身疼 :

是否腰痛 :

骨节疼痛 :

是否烦燥 :

是否身发黄 :

是否腹满身重，难以转侧 :

是否口不仁面垢 :

有无身体痛 :

心胸

有无心烦 :

有无心悸 :

有无胸满 :

有无心下逆满，气上冲胸 :

有无心中懊侬 :

有无短气 :

有无少气 :

有无心下痞硬 :

有无心痛 :

有无心下痛 :

有无心下石硬 :

有无心下满鞭痛 :

有无心下满不痛 :

有无怕心 :

有无心烧 :

有无气上撞心 :

有无心中疼热 :

胁

有无胁痛 :

有无胁下痞硬 :

是否胁下有水气 :

腹

有无腹痛 :

有无腹硬块 :

有无脐下悸 :

有无少腹急结 :

有无腹中雷鸣 :

背

是否背痛 :

是否背怕寒 :

四肢

是否手足寒 :

是否四肢难屈伸 :

是否脚挛急 :

是否四肢沉重疼痛 :

小便情况

是否小便难 :

有无尿频小便数 :

是否尿急 :

是否遗尿 :

小便颜色 :

排便量 :

大便情况

是否便秘 :

是否下痢 :

有无排不尽 :

是否粘腻 :

是否大便有脓血 :

饮食情况

有无反酸 :

有无肚胀 :

有无遇食则吐 :

有无饥不欲食 :

睡眠情况

有无不得眠，难以入睡 :

有无易醒 :

有无嗜睡 :

神

有无神志不清 :

有无发热乱语 :

有无疲惫欲睡 :

有无易怒 :

旧病

是否有旧病史 :

因

是否知道生病原因 :

女性月经

月经时间是否正常或提前或延后或不定期 :

月经颜色 :

有无血块 :

是否有痛经 :

是否伴有其它不适 :

有无白带 :

白带颜色 :

白带量多还是量少 :

是否有异味 :

是否乳胀 :

舌色

舌色 :

面色

面色正常 :

面色红 :

面色白 :

面色青 :

面色黑 :

脉

脉浮 :

脉紧 :

脉洪大 :

脉沉 :

脉滑 :

脉微细 :

作息

睡觉时间 :

起床时间 :

日常工作 :

其他说明 :

其他备注 :

疗法选择

中药疗法 :

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